Hoje a ideia será destacar uma tipologia de treino importantíssima para o controlo de dor (principalmente a nível crónico) dos nossos pacientes – o Desenvolvimento dos Sistemas Energéticos (DSE). Apesar do destaque nunca podemos descurar que um bom planeamento de intervenção terá que ter em conta a melhoria de todas as disfunções apresentadas pelo paciente, o treino de força e de mobilidade. Numa altura em que, felizmente, se começa a ver a classe de Fisioterapia cada vez mais inserida no conhecimento e praticabilidade do treino, como ferramenta fundamental para todos os nossos pacientes, é fácil esquecer-nos do DSE.
Como em tudo que implementamos, é de valor acrescido que saibamos especificamente o como, porquê e quando aplicar as nossas intervenções. Em termos científicos cada vez mais se pesquisa sobre a influência do DSE na hipoalgesia, mas apesar disso ainda não está bem claro quais os mecanismos exactos de tal mecanismo, tão pouco estará provado um protocolo com intensidade e duração definidas.
Primeiro sabemos que a dor crónica é considerada uma disfunção dos sistemas inibitórios e facilitadores endógenos do Sistema Nervoso Central. Percebemos então que as hipóteses dos mecanismos causadores da Hipoalgesia Induzida pelo Exercício (HIE) baseiam-se nas respostas do Sistema Nervoso, quer a um nível central como periférico. Pensa-se que o treino de DSE leva a uma activação de um complexo composto por duas estruturas corticais – substância cinzenta periaquedutal e o bolbo rostral ventromedial - aumentando a produção e libertação de várias substâncias. Estas - os opióides endógenos, canabinóides, endocanabinóides, GABA, glutamato entre outros - iniciam um processo denominado por dessensibilização periférica descendente. Há também evidência que a produção destas substâncias também poderão ser também aumentadas a nível local da região exercitada. Foi estudada também a activação bilateral da ínsula anterior, componente primária da rede neuronal da dor, com o DSE [1-8].
A corroboração destas hipóteses passa pela maior evidência da HIE na musculatura envolvida directamente no exercício, apesar de haver uma extensão deste mecanismo por todo o corpo. Desta maneira, é perceptível que o aumento de inibidores nociceptivos periféricos estarão realmente em maior número após treino de DSE, não descurando a resposta a nível cortical [8-11].
Alguma cautela deve ser tida em conta quando falamos de dor – uma percepção tão multidimensional e dinâmica – acabando por ser difícil estudá-la com um único estímulo doloroso (normalmente os estudos sobre a influência do exercício na dor acabam por definir um tipo apenas de estímulo doloroso – de pressão, de temperatura, etc.). Também o tipo de hipoalgesia é importante: enquanto o threshold da dor (limite mínimo para início de sensação dolorosa) acaba por ser influenciado pela actividade dos nociceptores; a tolerância à dor tem um papel mais emocional e comportamental. Dentro de cada percepção dolorosa também acaba por haver diferentes fases: a 1.ª dor – sendo aguda e mediada pelas fibras nervosas A-delta; e a 2.ª dor – mais difusa e prolongada e mediada pelas fibras nervosas C. Num estudo que avaliou a HIE tendo em conta todas estas componentes acabou por descobrir uma maior influência na 2.ª dor – suportando a teoria da maior produção de inibidores nociceptivos endógenos pois estes acabam por ter uma maior interferência das fibras nervosas tipo C. Chega-se à conclusão, então, que a HIE é um fenómeno multifactorial em que cada sistema envolvido acaba por ter uma actuação específica nos diferentes inputs nociceptivos [3, 7, 8, 12-14].
A maior parte da evidência fala sobre os efeitos agudos do exercício sobre a tolerância à dor, em várias modalidades da mesma. Normalmente há diferenças significativas a nível da tolerância à dor mas não ao seu threshold – embora haja também estudos que mostram benefício neste factor - levando a crer que não só há uma razão fisiológica de dessensibilização periférica, mas também factores psicossociais bastante envolvidos. Os benefícios que o exercício tem numa perspectiva psicossocial e emocional nunca poderão ser esquecidos. O facto de o threshold da dor acabar por não melhorar na maior parte dos estudos acaba por ser fundamentado, que é esse limite o mecanismo de segurança contra lesão. Se o limite for aumentado, por analgesia, poderá haver uma disfunção de tal ordem que os estímulos dolorosos assim não o sejam percepcionados mas que já possuam uma intensidade que leve a lesão tecidual [2, 3, 8].
Também alguma informação que clarifica os efeitos crónicos do DSE na dor crónica começa a aparecer. Numa primeira fase, compreendemos que as capacidades físicas são fundamentais na percepção e tolerância à dor baseando-nos em estudos que comprovam que os atletas, os indivíduos com maior nível de actividade física e aqueles que se consideram mais activos fisicamente têm uma tolerância maior à dor. A ciência comprova a eficácia de programas de DSE em várias populações – saudáveis ou com dor crónica de variadas tipologias – na tolerância à dor [2, 4, 11].
Referências:
1. Galdino, G., et al., The endocannabinoid system mediates aerobic exercise-induced antinociception in rats. Neuropharmacology, 2014. 77: p. 313-324. | 2. Jones, M.D., et al., Aerobic Training Increases Pain Tolerance in Healthy Indivudals. 2014, American College of Sports Medicine: Medicine & Science in Sports & Exercise. p. 1640-1647. | 3. Naugle, K.M., et al., Intensity Thresholds for Aerobic Exercise–Induced Hypoalgesia. Medicine and science in sports and exercise, 2014. 46(4): p. 817-825. | 4. Naugle, K.M. and J.L. Riley, Self-reported Physical Activity Predicts Pain Inhibitory and Facilitatory Function. Medicine and science in sports and exercise, 2014. 46(3): p. 622-629. | 5. Nijs, J., et al., A Modern Neuroscience Approach to Chronic Spinal Pain: Combining Pain Neuroscience Education With Cognition-Targeted Motor Control Training. Physical Therapy, 2014. 94(5): p. 730-738. | 6. Ellingson, L.D., et al., Exercise Strengthens Central Nervous System Modulation of Pain in Fybromyalgia. 2016, Brain Science. | 7. Irby, M.B., et al., Aerobic Exercise for Reducing Migraine Burden: Mechanisms, Markers, and Models of Change Processes. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2016. 56(2): p. 357-369. | 8. Micalos, P.S. and L. Arendt-Nielsen, Differential pain response at local and remote muscle sites following aerobic cycling exercise at mild and moderate intensity. SpringerPlus, 2016. 5(1): p. 91. | 9. Vaegter, H.B., G. Handberg, and T. Graven-Nielsen, Similarities between exercise-induced hypoalgesia and conditioned pain modulation in humans. PAIN®, 2014. 155(1): p. 158-167. | 10. Karlsson, L., et al., Intramuscular pain modulatory substances before and after exercise in women with chronic neck pain. European Journal of Pain, 2015. 19(8): p. 1075-1085. | 11. Stolzman, S., et al., Pain Response after Maximal Aerobic Exercise in Adolescents across Weight Status. Medicine and science in sports and exercise, 2015. 47(11): p. 2431-2440. | 12. Ellingson, L.D., et al., Does exercise induce hypoalgesia through conditioned pain modulation? Psychophysiology, 2014. 51(3): p. 267-276. | 13. Samut, G., F. Dinçer, and O. Özdemir, The effect of isokinetic and aerobic exercises on serum interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha levels, pain, and functional activity in patients with knee osteoarthritis. Modern Rheumatology, 2015. 25(6): p. 919-924. | 14. You, T., et al., Helping elders living with pain (help): a randomized controlled pilot study. Innovation in Aging, 2017. 1(suppl_1): p. 662-662.
Autor do artigo:
João Ferreira é Fisioterapeuta, pela Escola Superior de Saúde do Porto, e Performance Specialist Level 1, pela EXOS. Tem formação em Functional Range Conditioning Mobility Specialist, pela Functional Anatomy Seminars de Dr. Andreo Spina, e soon-to-be Strength and Conditioning Specialist, pela National Strength and Conditioning Association (EUA). Possui ainda vasta formação, de referência mundial, na área da Terapia Manual e do Exercício. O autor tem interesse acrescido pelo exercício como metodologia de tratamento, recuperação e optimização de performance e pela sua monitorização, assim como também pela neurociência da dor. No seu percurso profissional destaca-se o trabalho desenvolvido no departamento médico de futebol do Futebol Clube do Porto e na FISIOGlobal, onde actualmente desempenha o papel de Fisioterapeuta e Performance Specialist com atletas de alto rendimento e não-atletas.
